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｢不登校｣｢ひきこもり｣についてのアンケート

　「あした、いいこと」制作の参考にさせていただきますので、ご協力いただけると幸いです。

以下の質問にお答えください。

　経験者の方は、当時を振り返ってご記入ください。

　自由記入欄に合計１２０字以上お書きになった場合は、メールソフトを使用して回答が送信されます。あらかじめご承知置きください。なお、この操作はウイルスによるものではありませんので、ご安心ください。

あなたは、次のどれに該当しますか？

　　

あなたの性別、年齢などをお聞かせください。

　　性別 　　年齢　 　ネット歴は？

　　郵便番号(半角で)-
　　　左側に「-」の左側の３ケタ、右側に「-」の右側の３ケタを記入してください。
　　　(例)　661-0965 の場合は、左側に「661」、右側に「0965」と記入してください。
　　　この欄に記入したからといって、回答者が特定されることはありません。ご安心ください。

　　どこからインターネットを利用してますか？　

　あなたのお子さん（学校へ行ってない、「ひきこもり」状態の方）の年齢と性別を教えてください。（親御さん・ご家族のみお答えください。）

　 　ご本人の年齢(または学年)は？　　　 ご本人との性別は？

　あなたは、掲示板（ネット上の）に書き込みますか？

　あなたはカウンセリングを受けたことはありますか？　もしあるのでしたら、以下の問いにもお答えください。ない方は、空欄で結構です。

カウンセラーの年齢は？

カウンセラーの性別は？
　だいたいで結構です。２人以上いる場合は、いちばん回数が多い人についてお答ください。

どんな所で受けましたか？

カウンセリングを受けてどうでしたか？

具体的に、どういうところが良かった（悪かった）ですか？
【お願い】　改行は入れないでください。

「あした、いいことあるかな・・・」以外によくごらんになる｢不登校」「ひきこもり」関連のサイトはありますか？　もしあるようでしたら、タイトルをお教え下さい。

　　　　

　あなた自身、またはお子さんが学校に行か（け）なかったり、家にいることが多いことなどで、不安に思う（思った）ことはありますか？　その他、｢不登校｣｢ひきこもり｣問題についてのご意見、「あした、いいことあるかな…」のご意見・ご感想など、お聞かせいただければ嬉しいです。


【お願い】　改行は入れないでください。

　最後に、あなたのお名前とメールアドレスをお聞かせください。

　あなたのお名前（ＨＮ可）

　メールアドレス　
　　記入いただいた場合は、お礼のメールをさしあげるかもしれません。

まず、「確認する」を押してください。
問題ない場合は、「送信する」に変わりますので、このボタンを１回だけ押してください。