「あした、いいこと」制作の参考にさせていただきますので、ご協力いただけると幸いです。
経験者の方は、当時を振り返ってご記入ください。
自由記入欄に合計120字以上お書きになった場合は、メールソフトを使用して回答が送信されます。あらかじめご承知置きください。なお、この操作はウイルスによるものではありませんので、ご安心ください。
▼ ご本人・経験者(「学校に行ってない」・「ひきこもり」状態の方) 上記のようなお子さんをお持ちの親御さん・ご家族
性別 ▼ 男性 女性 年齢 ネット歴は? ▼ 3ヶ月以内 3〜6ヶ月 6ヶ月〜1年 1年〜2年 2年以上
郵便番号(半角で)- 左側に「-」の左側の3ケタ、右側に「-」の右側の3ケタを記入してください。 (例) 661-0965 の場合は、左側に「661」、右側に「0965」と記入してください。 この欄に記入したからといって、回答者が特定されることはありません。ご安心ください。
どこからインターネットを利用してますか? ▼ 自宅 学校、塾、パソコン教室など 会社、職場 インターネット体験コーナー インターネットカフェ、マンガ喫茶 その他
ご本人の年齢(または学年)は? ご本人との性別は? ▼ 男の子 女の子
カウンセラーの年齢は? ▼ 20代 30代 40代 50代以上
カウンセラーの性別は? ▼ 男性 女性 忘れた だいたいで結構です。2人以上いる場合は、いちばん回数が多い人についてお答ください。
どんな所で受けましたか? ▼ 病院 各市町村の教育センター(相談所)、適応指導教室 児童相談所、保健所、精神保健センター あなたの在籍する学校内 民間・NPOのカウンセリング施設、フリースクールなど(有料) その他
カウンセリングを受けてどうでしたか? ▼ 非常によかった まあまあよかった どちらとも言えない あまりいいとは言えない 最悪
具体的に、どういうところが良かった(悪かった)ですか? 【お願い】 改行は入れないでください。
【お願い】 改行は入れないでください。
あなたのお名前(HN可)
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